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自会員人数：
自家族人数：

他会員人数：
他家族人数：

【県外】
会員人数：
家族人数：

【関係機関】
医療人数：
行政人数：

【会員外酒害者】
院内人数：
一般：

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【管理者へのご連絡（伝達事項があればお願いします）】

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